Η υγεία θεωρείται κοινωνικό αγαθό και η χρηματοδότηση του συστήματος υγείας ιδιαίτερα περίπλοκη, μια πολύ μεγάλη πρόκληση για την άσκηση δημόσιας πολιτικής, ιδιαίτερα σε περιβάλλον δημογραφικής γήρανσης και ταχύτατης αλλαγής της τεχνολογίας.
Τρία είναι κατά τη γνώμη μου τα κρίσιμα ερωτήματα που πρέπει να απαντήσουμε: (α) Ποια χαρακτηριστικά του συστήματος υγείας επηρεάζουν το ύψος της δαπάνης και προσδιορίζουν τις ανάγκες χρηματοδότησης. Γιατί δεν έχει έννοια να μιλάμε για χρηματοδότηση αν δεν γνωρίζουμε πώς διαμορφώνεται το ύψος της δαπάνης. (β) Τι είδους μέτρα πολιτικής μπορούν να διασφαλίσουν μεν την ικανοποίηση των αναγκών, αλλά χωρίς σπατάλη και χωρίς υπέρμετρη επιβάρυνση των ασφαλιστικών εισφορών, των φόρων και της ιδιωτικής δαπάνης. (γ) Υπάρχουν καινοτόμες νέες σύγχρονες προσεγγίσεις στην χρηματοδότηση του συστήματος υγείας;
Του Γεώργιου Μέργου*
Αν ναι, τι προσφέρουν; Αυτά τα θέματα συζητούνται στο Πανελλήνιο Συνέδριο για τα Οικονομικά και τις Πολιτικές της Υγείας 2025 με τίτλο «Τεκμηριωμένες αποφάσεις για την κατανομή των πόρων στην υγεία», που διεξάγεται 8-11 Δεκεμβρίου 2025 στην Αθήνα. Το Συνέδριο αυτό συμπληρώνει εφέτος 25 χρόνια και είναι εξαιρετικά επιτυχημένο. Πριν την ανάλυση είναι σκόπιμο να εξετάσουμε τρία πολύ σημαντικά χαρακτηριστικά του συστήματος υγείας.
Παρατήρηση πρώτη. Μπορούμε να ικανοποιήσουμε όλες τις ανάγκες υγείας; Δυστυχώς, όχι! Ο στόχος της δημόσιας πολιτικής να διασφαλίζει ικανοποίηση όλων των αναγκών υγείας χωρίς υπέρμετρη αύξηση της δημόσιας και της ιδιωτικής δαπάνης είναι ανέφικτος. Οι ανάγκες είναι απεριόριστες. Οι διαθέσιμοι δημόσιοι πόροι όμως πολύ περιορισμένοι. Δυστυχώς, είναι δύσκολη η αύξηση τόσο των φόρων, όσο και των εισφορών, αλλά και της ιδιωτικής δαπάνης. Βέβαια, θεωρούμε δεδομένο ότι η υγεία είναι κοινωνικό αγαθό και η ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας είναι δικαίωμα του πολίτη. Ωστόσο, η καθολική παροχή υγείας είναι μια πρόσφατη κοινωνική εξέλιξη του 20ου αιώνα.
Και σήμερα, η ισότιμη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας είναι ένας εθνικός στόχος με σαφείς στόχους πληθυσμιακής κάλυψης, επίπεδο παροχών και οικονομική προστασία. Αυτό βέβαια σε επίπεδο του σχεδιασμού είναι πολύ ωραίο, αλλά στο επίπεδο εφαρμογής εξαιρετικά δύσκολο.
Παρατήρηση δεύτερη. Στην κατανομή των δημόσιων δαπανών υγείας, οι επιλογές δεν είναι ποτέ ουδέτερες. Σε όλα τα επίπεδα, από το επίπεδο του γιατρού μέχρι το επίπεδο της πολιτείας! Για παράδειγμα, κατά τη λήψη υγειονομικών αποφάσεων ανακύπτουν συχνά δύσκολα ηθικά και διαχειριστικά διλήμματα. Σε κεντρικό επίπεδο, μπορεί να τεθεί, για παράδειγμα, το ερώτημα αν πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στη χρηματοδότηση προγραμμάτων εμβολιασμού παιδιών ή στη στήριξη υπηρεσιών περίθαλψης και παρηγορητικής φροντίδας για καρκινοπαθείς.
Το κοινωνικό και οικονομικό όφελος από τον εμβολιασμό προφανές, αλλά οι καρκινοπαθείς έχουν συμβάλλει σε όλη της ζωή τους στο σύστημα και το δικαιούνται. Σε ένα άλλο παράδειγμα, σχετικά με τη γεωγραφική κατανομή των πόρων, το δίλημμα μπορεί να αφορά την τοποθέτηση ενός επιπλέον παθολόγου σε μια πυκνοκατοικημένη περιοχή, όπως το Περιστέρι με 150.000 κατοίκους, ή σε ένα απομονωμένο νησί με πληθυσμό 3.000 κατοίκων.
Σε ένα τρίτο παράδειγμα, η πολιτική διάσταση επηρεάζει συχνά αποφάσεις, όπως για παράδειγμα ο διορισμός ενός οδοντιάτρου σε μια προνομιούχα περιοχή όπως η Γλυφάδα αντί ενός μικροβιολόγου σε κενή θέση κέντρου υγείας σε περιοχή όπως τα Γρεβενά. Τα παραδείγματα αυτά αναδεικνύουν τη σύγκρουση του αξιακού υποβάθρου στις πολιτικές της υγείας για το ποιο είναι κοινωνικά σωστό, ποιο είναι οικονομικά επιθυμητό και ποιο είναι ηθικά δίκαιο.
Δυστυχώς, όλες οι αποφάσεις χρηματοδότησης ενέχουν το στοιχείο της επιλογής μεταξύ αντικρουόμενων αξιών/αρχών. Αξιών/αρχών για τις οποίες δεν υπάρχει ξεκάθαρη άποψη ως το ποια έχει προτεραιότητα
Παρατήρηση τρίτη. Ο πυρήνας του προβλήματος είναι ότι το σύστημα υγείας είναι κλασική περίπτωση ηθικού κινδύνου και ασύμμετρης πληροφόρησης, που οδηγεί σε μεγάλη σπατάλη. Ασύμμετρη πληροφόρηση έχουμε όταν ο πάροχος γνωρίζει περισσότερα από τον ασθενή για τη διάγνωση και τη θεραπεία. Ηθικό κίνδυνο έχουμε όταν άλλος πληρώνει (ασφαλιστικό ταμείο, ιδιωτική ασφάλιση, κράτος) και ο ασθενής πληρώνει λίγο ή καθόλου, οπότε η «τιμή» που βλέπει ο ίδιος ο ασθενής είναι χαμηλότερη από το πραγματικό κόστος. Αυτά τα χαρακτηριστικά του συστήματος οδηγούν το σύστημα σε μεγάλη σπατάλη. Ευφυώς έχει λεχθεί ότι αν χρειάζεσαι δύο σπίρτα για να ανάψεις ένα τσιγάρο, το δεύτερο σπίρτο είναι σπατάλη. Τα παραδείγματα σπατάλης στο σύστημα υγείας πολλά.
Για παράδειγμα, προ έτους περίπου, ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών, σε συνεργασία με δομές όπως το «Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής» και κοινωνικά φαρμακεία, οργάνωσε καμπάνιες όπου οι πολίτες μπορούσαν να φέρνουν κλειστά, σε ισχύ φάρμακα που δεν χρειάζονταν, ώστε να διατεθούν σε ανασφάλιστους ή οικονομικά αδύναμους ασθενείς. Μαζεύτηκαν φορτηγά ολόκληρα! Πως, γιατί και από ποιόν περισσεύουν τα φάρμακα; Αυτά πληρώθηκαν από τις εισφορές και τον προϋπολογισμό, γιατί περισσεύουν; Άλλο παράδειγμα, η συμβουλή «κάνε και μια μαγνητική» είναι χαρακτηριστική περίπτωση υπερβολικής χρήσης διαγνωστικών εξετάσεων σε περιβάλλον ασύμμετρης πληροφόρησης και τρίτου πληρωτή. Είναι «αναπόφευκτη» η σπατάλη; Ο ηθικός κίνδυνος και η ασύμμετρη πληροφόρηση δημιουργούν ισχυρή τάση προς σπατάλη, αλλά η έκταση της εξαρτάται από τις ενέργειες αντιμετώπισης της. Ελεγκτικοί μηχανισμοί, συμμετοχή στο κόστος, παραπομπές, κατευθυντήριες οδηγίες, αξιολόγηση τεχνολογιών υγείας περιορίζουν σημαντικά τον ηθικό κίνδυνο και την ασύμμετρη πληροφόρηση και τη σπατάλη. Η καλή χρήση των διαθέσιμων πόρων είναι απολύτως αναγκαία.
Πριν μιλήσουμε για χρηματοδότηση πρέπει να διασφαλίσουμε αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα του συστήματος. Δείκτες καλής οικονομικής λειτουργίας του συστήματος υγείας είναι η αποτελεσματικότητα και η αποδοτικότητα του συστήματος.
Η χρήση και η αξιοποίηση δεικτών μέτρησης του αποτελέσματος στην επιλογή αποφάσεων αποδεικνύει την επιτυχία στόχων πολιτικής για την κάλυψη όσο το δυνατόν περισσότερων αναγκών υγείας με δεδομένο ύψος κόστους. Αποτελεσματικότητα είναι η επιτυχία του στόχου πολιτικής. Αποδοτικότητα είναι να έχεις όσο μεγαλύτερο αποτέλεσμα σε σχέση με το ύψος δαπάνης. Για αύξηση της δαπάνης πρέπει να αυξηθούν οι εισφορές, φόροι, κλπ.
Οι αποφάσεις για τις δημόσιες δαπάνες και τους φόρους θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τις δυνατότητες της οικονομίας. Υπερβολική αύξηση φόρων και ασφαλιστικών εισφορών λειτουργεί επιβαρυντικά για επιχειρήσεις, εργαζομένους και φορολογουμένους. Επομένως, οι αποφάσεις πρέπει να ζυγίζουν κόστος για την οικονομία με το όφελος στο σύστημα υγείας, το κοινωνικό αποτέλεσμα της δαπάνης.
Πως μπορεί να γίνει αυτό; Η απάντηση είναι ένα από τα πιο δύσκολα ζητήματα πολιτικής. Αυξάνεις φόρους και εισφορές και μειώνεις το εισόδημα των εργαζομένων, αλλά ταυτόχρονα βελτιώνεις τις παροχές στους ασθενείς; Πως σταθμίζεις το κοινωνικό κόστος και το κοινωνικό όφελος αυτής της πολιτικής; Η μοναδική μέθοδος είναι η Ανάλυση Κόστους Οφέλους ή η Ανάλυση Αποτελεσματικότητας Κόστους. Για την ικανοποίηση των κοινωνικών αναγκών πρώτα πρέπει να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα και η αποδοτικότητα του συστήματος με ταυτόχρονη παρέμβαση στην οργάνωση υπηρεσιών, στο ανθρώπινο δυναμικό, στα πληροφορικά συστήματα και στη μεθοδολογία χρηματοδότησης. Με σαφείς στόχους, αξιολόγηση των δαπανών και μέτρηση, με ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και πρόληψης, με οργάνωση των νοσοκομείων, με αύξηση της ημερήσιας νοσηλείας, με επέκταση της ψηφιακής υγείας και των στατιστικών δεδομένων, με την επέκταση της τηλεϊατρικής, με αξιοποίηση του ανθρώπινου δυναμικού.
Ο παραδοσιακός τρόπος χρηματοδότησης στηρίζεται σε τρεις πηγές, στη φορολογία, τις ασφαλιστικές εισφορές και τις ιδιωτικές πληρωμές. Στην πράξη, τα περισσότερα συστήματα χρησιμοποιούν ένα συνδυασμό με διαφορετική «έμφαση» στις τρείς πηγές το καθένα. Το σύστημα στο Ηνωμένο Βασίλειο δίνει έμφαση στη γενική φορολογία. Η υγεία χρηματοδοτείται με πόρους από τον κρατικό προϋπολογισμό με δωρεάν ή χαμηλού κόστους πρόσβαση για τον ασθενή στο σημείο χρήσης.
Η Ηπειρωτική Ευρώπη (Γερμανία, Γαλλία, Ολλανδία κ.ά.) χρησιμοποιεί την κοινωνική ασφάλιση υγείας με εισφορές εργοδοτών και εργαζομένων. Όλα τα συστήματα έχουν και ένα τμήμα που χρηματοδοτείται με ιδιωτικές πληρωμές.
Το ελληνικό μοντέλο είναι μικτό, με πυλώνες τη γενική φορολογία, τις εισφορές κοινωνικής ασφάλισης (ΕΟΠΥΥ) και σημαντική, πάνω από τον μέσο όρο ΟΟΣΑ, ιδιωτική δαπάνη.
Οι κύριες προκλήσεις στη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας είναι οι εξής: (α) Η βιωσιμότητα και επάρκεια πόρων γιατί υπάρχει η ανάγκη σταθερής δημόσιας χρηματοδότησης, περιορισμός της υπερβολικής ιδιωτικής συμμετοχής και ανάγκη για καθολική κάλυψη και ισότητα πρόσβασης. (β) Αποδοτικότητα και διαφάνεια του συστήματος με την αξιοποίηση σύγχρονων μηχανισμών χρηματοδότησης (DRGs, κεντρικές προμήθειες, καλύτερη κοστολόγηση), ορθολογική κατανομή πόρων και μείωση σπατάλης. Για όλα αυτά απαιτείται ισχυρή διοικητική και ψηφιακή υποδομή και ισχυρή πολιτική βούληση.
Υπάρχουν σύγχρονες προσεγγίσεις στην χρηματοδότηση του συστήματος υγείας που ικανοποιούν πολύ στοχευμένες ανάγκες. Η σύγχρονη θεωρία διακρίνει τρεις λειτουργίες, τις πηγές άντλησης πόρων (φόροι, εισφορές, ιδιωτικές πληρωμές), τους φορείς συγκέντρωσης πόρων (ένας φορέας ή πολλαπλοί φορείς) και τη μεθοδολογία αγοράς υπηρεσιών. Κεντρικό στοιχείο των σύγχρονων μεταρρυθμίσεων στη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας είναι η στρατηγική αγορά υπηρεσιών (strategic purchasing), που συνδέει άμεσα χρηματοδότηση με αποτελέσματα υγείας και αξία για ασθενή. Πρόσφατα το Υπουργείο Υγείας έχει αποφασίσει τη μετακίνηση από την οριζόντια χρηματοδότηση των νοσοκομείων στην χρηματοδότηση με κριτήριο τον αριθμό πράξεων που εκτελούνται. Είναι αλλαγή στη σωστή κατεύθυνση, αν και τα σύγχρονα σχήματα πληρωμής μετακινούνται ακόμα περισσότερο από το fee for service προς τη χρηματοδότηση με βάση τα αποτελέσματα (επίπεδο υγείας του πληθυσμού). Καινοτόμες χρηματοδοτικές δομές, όπως τα ΣΔΙΤ, χρησιμοποιούνται ήδη και στην Ελλάδα. Άλλα εργαλεία όπως τα development impact bonds, sovereign health funds κ.ά. δεν αφορούν την Ελλάδα.
Κλείνοντας, πρέπει να επισημανθεί ότι είναι δύσκολο να ικανοποιηθούν όλες οι ανάγκες υγείας χωρίς υπέρμετρη αύξηση της δημόσιας και της ιδιωτικής δαπάνης είναι ανέφικτος γιατί οι ανάγκες είναι απεριόριστες και οι διαθέσιμοι δημόσιοι πόροι πολύ περιορισμένοι. Για το λόγο αυτό οικονομικές μεθοδολογίες χρησιμοποιούνται ήδη επιτυχώς για την τεκμηρίωση των αποφάσεων πολιτικής και τη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας με βάση τη μέτρηση, τα στατιστικά δεδομένα και δείκτες αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας. Είναι, επίσης, σκόπιμο να επισημανθεί ότι το κλειδί για την καλλίτερη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας και τη βελτίωση της κοινωνικής ευημερίας είναι η διασφάλιση διαφάνειας και η τεκμηριωμένη λήψη αποφάσεων δημόσιας πολιτικής.
* Ο Γεώργιος Μέργος είναι Ομότιμος Καθηγητής Οικονομικών Επιστημών του ΕΚΠΑ και πρώην Γενικός Γραμματέας του Υπουργείου Οικονομίας και Οικονομικών
Το δικαίωμα της επιστροφής
Ευρώπη: Η κρίσιμη πρόκληση της παραγωγικότητας
Ακολουθήστε το Lykavitos.gr στο Google News
και μάθετε πρώτοι όλες τις ειδήσεις
